ALSHAR

настроение желания

Главная » Обзоры » Теории » Cимптоматическая терапия
Вторник, 28 Мар 2017
(7 голоса, среднее 4.71 из 5)

Cимптоматическая терапия

Патология желудочного кислотообразования является причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний, среди которых патология желудка, двенадцатиперстной кишки - ДПК

(язвенная болезнь - ЯБ, эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии), а также пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ) занимает одно из первых мест.

В настоящее время ЯБ и ГЭРБ относятся к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, ЯБ желудка и ДПК страдает практически каждый 10-й житель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%, причем тенденция к снижению частоты этих заболевания прослеживается в развитых странах, но не является, к сожалению, характерной для жителей России.

ЯБ - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в ДПК и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием H. pylori [3]. В настоящее время многочисленные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали правомочность инфекционной теории ЯБ и лучшим ее подтверждением стало поистине драматическое снижение заболеваемости хеликобактер-ассоциированной ЯБ, а также тенденция к снижению распространенности рака желудка. Это стало возможно после разработки и внедрения во многих странах, главным образом Европы, в США и Австралии так называемой эрадикационной терапии, преследующей целью искоренение паразитирования H. pylori в гастродуоденальной зоне. Тенденция к снижению заболеваемости настолько достоверна, что математическое моделирование процесса позволяет прогнозировать исчезновение хеликобактер-ассоциированной ЯБ в относительно обозримом будущем (к концу нынешнего столетия).

Сегодня инфекция Н. pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита (тип В), ассоциированного с последним в 75-92% случаев, дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы и рака желудка (H. pylori отнесен в 1994 г. экспертами ВОЗ к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка).

По мнению Л.И. Аруина [4], главным фактором при хеликобактерной инфекции, приводящим к поражению ДПК с язвенным дефектом, дуоденитом или желудка с фундальным гастритом и раковым процессом, является генетическая особенность макроорганизма, в том числе определяющая уровень секреции соляной кислоты в желудке. Если уровень секреции HCl низкий, H.pylori может колонизировать любой отдел желудка. При сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может паразитировать микроорганизм, является антральный отдел желудка и участки желудочной метаплазии в ДПК.

Известно также, что и сам H. pylori способен стимулировать желудочную секрецию с обратным развитием гиперсекреции после адекватной эрадикационной терапии. Одним из механизмов, приводящих к гиперсекреции соляной кислоты, является опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток с последующей гипергастринемией и уменьшением плотности D-клеток. Важным моментом является и увеличение плотности энтерохромаффинных клеток, возможно, вызванное длительной гипергастринемией. При этом увеличивается синтез гистамина, также потенцирующего стойкую гиперхлоргидрию.

Кроме того, Н. pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочки проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в дуоденальном просвете, что еще больше усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии.

Наиболее достоверное объяснение связи между Н. pylori и дуоденальным воспалительно-деструктивным процессом заключается в том, что желудочные слизеобразующие клетки, так необходимые данной бактерии для эпителиальной колонизации, присутствуют и в очагах желудочной метаплазии в ДПК. Успешная колонизация Н.pylori участков желудочной метаплазии в ДПК ведет к повреждению слизистой оболочки и ее воспалению, а язвообразование происходит в связи с нарастающим ослаблением защитных свойств слизистой оболочки в отношении кислотно-пептического воздействия.

Не исключено, что процесс воспаления слизистой оболочки ДПК является следствием нарушения структуры слизистого барьера, микроциркуляторных нарушений, а также гуморального ответа на антигены Н. pylori.

Кроме собственно ЯБ, широко обсуждается влияние H.pylori на образование симптоматических язвенных дефектов верхнего отдела ЖКТ, в частности потенцирование ульцерогенного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), широкий и порой бесконтрольный прием которых приводит к высокой частоте осложнений, вызванных поражением верхних отделов ЖКТ и называемых НПВП-гастро- и дуоденопатиями. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимающих НПВП, а эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК - более чем у 50%.

Однако ведущие мировые специалисты, занимающиеся данной проблемой, придерживаются различных, нередко прямо противоположных взглядов на роль хеликобактериоза при поражении слизистой оболочки при приеме НПВП. Первая попытка объединить противоречивые данные была предпринята на Маастрихтском соглашении-2 (2000 г.) [5], один из тезисов которого гласит: "НПВП и H.pylori являются независимыми факторами язвообразования". Другими словами, эрадикация H. pylori не снижает риск рецидива язв и не уменьшает вероятность развития язвенных кровотечений при продолжении приема НПВП. В то же время существуют указания, что проведение антихеликобактерной терапии до назначения НПВП снижает вероятность развития осложнений. Действительно, в недавнем крупном метаанализе было показано, что эффекты H. pylori и НПВП в некоторой степени взаимно были потенцирующими в отношении язвообразования [6]. Аналогичные результаты получены в экспериментах на мышах [7], однако данные одного из последних крупных кросс-секционных исследований не соответствовали указанным выше заключениям. Авторы наблюдали достоверно более редкую встречаемость H. pylori среди 111 потребителей НПВП с наличием язвенных дефектов по сравнению с пациентами, принимающими НПВП и не имеющими пептических язв [8]. Исследователи из Гонконга, сообщавшие ранее об эффективности эрадикационной терапии в отношении появления НПВП-индуцированных язв до назначения НПВП [9], в последнем перекрестном исследовании на 140 пациентах, не имевших язвенную болезнь в анамнезе и использовавших НПВП, не подтвердили полученные ранее данные [10]. Подобные результаты отмечены и в рандомизированном исследовании, проведенном в Нидерландах [11]. Таким образом, можно предполагать, что эрадикационная терапия до лечения НПВП показана только лицам с ЯБ при условии выявления у них H. pylori.

С момента публикации рекомендаций Маастрихтского соглашения-1 (1996 г.) предполагаемый длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), например у больных ГЭРБ, является показанием к проведению эрадикационной терапии у H. pylori-позитивных лиц. Это объясняется прогрессированием хеликобактерного гастрита и усилением нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, вызванных миграцией H. pylori из антрального в фундальный отдел желудка и колонизацией последнего при стабильно высоких значениях рН на фоне длительного приема ИПП. В дальнейшем появилось большое число сообщений, свидетельствующих о возрастании частоты симптомов ГЭРБ после успешной эрадикационной терапии.

Теоретически риск развития ГЭРБ de novo может быть более высоким у азиатов, у которых колонизация CagA-позитивными штаммами и фундальный фенотип гастрита встречаются значительно чаще, чем у представителей стран Западной Европы. Это объясняется обратным развитием атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка при адекватной эрадикационной терапии с постепенным восстановлением исходного уровня секреции. Тем не менее исследование, проведенное в Японии, показало, что даже у азиатов после эрадикации H. pylori симптомы ГЭРБ не являются длительно персистирующими у большинства пациентов [12]. В частности, у 45 больных с развитием эзофагита после эрадикации H. pylori длительное применение блокаторов желудочной секреции потребовалось только 8 пациентам, у 79% больных эзофагит самостоятельно редуцировался без какого-либо лечения в сроки от 3 до 5 лет.

Длительная персистенция пилорического хеликобактера в желудочно-двенадцатиперстном регионе сопровождается общим, системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины и др.), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций. Предположительно Н.pylori может в определенной степени потенцировать развитие атеросклероза и его основных проявлений (ИБС, ишемический инсульт), быть причиной функциональной патологии сосудов (синдром Рейно), железодефицита, аутоиммунных заболеваний, системной патологии соединительной ткани (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), кожных заболеваний (хроническая крапивница, розовые угри).

Заслуживают внимания и материалы об участии данного микроорганизма в этиологии хронического панкреатита. Такая связь теоретически возможна, поскольку H.pylori, как уже указывалось, изменяет функцию желудка и ДПК, а поджелудочная железа имеет тесные анатомо-физиологические взаимосвязи с данными органами [13]. Так, H. pylori ингибирует синтез и экспрессию соматостатина D-клетками желудка, что сопровождается сокращением антральной плотности этих клеток, в то время как плотность G-клеток и синтез гастрина значительно увеличиваются с последующим развитием гиперсекреции HCl, а ацидификация ДПК может стимулировать секрецию поджелудочной железы посредством выделения секретина [14, 15]. Кроме того, гастрин проявляет слабый холецистокининоподобный эффект на панкреатическую секрецию [16]. Недавно было показано, что у H. pylori-позитивных лиц межпищеварительная панкреатическая секреция амилазы, липазы и химотрипсина была достоверно выше, а постпрандиальная секреция ферментов имела тенденцию к повышению [17]. Таким образом, у лиц, инфицированных H. pylori, даже при бессимптомном носительстве отмечаются функциональные нарушения не только желудка, но и поджелудочной железы.

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных (Маастрихтские соглашения-1-3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.) и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных [18-20]. Подходы к диагностике широко известны и включают применение одного из доступных методов (за исключением цитологического ввиду его низкой чувствительности), предпочтительно неинвазивных (уреазный дыхательный тест, полимеразная цепная реакция и иммуноферментный метод).

17-18 марта 2005 г. во Флоренции ведущими мировыми экспертами велось обсуждение проблемы хеликобактер-ассоциированной патологии ЖКТ, получившее, по традиции, название Маастрихтского соглашения-3 по диагностике и лечению инфекции H. pylori. Предпочтительными методами для скрининговой диагностики H. pylori были признаны малоинвазивные тесты - иммуноферментный анализ кала и слюны.

"Революция", совершенная открытием H. pylori, в традиционном понимании этиопатогенеза ЯБ и других хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний ЖКТ коренным образом изменила традиционные подходы к лечению заболевания, выведя на первый план антибиотикотерапию. При этом арсенал антисекреторных средств сохранен как существенная, базисная, составляющая комплексной эрадикационной (направленной на уничтожение H. pylori) терапии, так как ИПП, в значительной мере снижая кислотность желудка, существенно уменьшают количество H. pylori, находящихся в стационарной фазе, и увеличивают пропорцию делящихся микроорганизмов, делая их уязвимыми перед антибиотиками. В ряде случаев ИПП назначаются как поддерживающая терапия или терапия резерва, когда проведение эрадикации пилорического хеликобактера по ряду причин невозможно.

Если место еще вчера широко применяемым антацидным препаратам и осталось, то лишь как вспомогательным средствам, принимаемым "по требованию", для самостоятельной коррекции больным ряда диспепсических симптомов (симптоматическая терапия), возникающих в том числе при проведении основного, базового антихеликобактерного лечения.

Современная терапия хеликобактер-ассоциированных заболеваний, как и любого другого заболевания, должна строиться с учетом этиологических факторов, фазы процесса, тяжести течения, сопутствующей патологии. Однако, исходя из того факта, что ЯБ ДПК этиологически и патогенетически чаще всего связана с инфицированием H.pylori, то согласно итоговому документу Маастрихтского соглашения-2 на первое место среди показаний к обязательной антихеликобактерной терапии ЯБ выходит независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы. Проведение эрадикации H. pylori у больных с ЯБ является абсолютно необходимым лечебным мероприятием, которое дает не только прогнозируемый клинический и профилактический результаты, а возможно, и обеспечивает полное излечение, но и обосновано экономически. Экономический эффект связан, во-первых, с прекращением длительного, практически постоянного приема антисекреторных препаратов; во-вторых, с тем, что современные стандарты эрадикационной терапии предусматривают у больных с неосложненной ЯБ ДПК только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии без последующего поддерживающего приема антисекреторных средств (ИПП или блокаторы Н2-рецепторов гистамина).

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-2 (2000 г.)

Терапия первой линии. Тройная терапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)* или Кларитромицин Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 7 дней или
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)* (500 мг 2 раза в день) 7 дней Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день)* или .
.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* .
.
.

Или

.
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней

Терапия второй линии. Квадротерапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)** или Висмута субсалицилат/субцитрат Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней и
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)** (120 мг 4 раза в день) 10 дней Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день)** или .
.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* * .
.
Примечание. * не менее 7 дней; **не менее 10 дней.


Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H.pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, - принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.

В целом же целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ, по П.Я. Григорьеву (2002 г.) [21], является:

  • в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
  • уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;
  • купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;
  • обеспечить заживление язв и эрозий;
  • предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

При этом следует обратить внимание на то, что обследование и лечение больных ЯБ ДПК при отсутствии осложнений следует проводить в амбулаторно-поликлинических условиях. В настоящее время становится очевидным, что в целом ряде случаев стационарное лечение больных ЯБ ДПК не имеет никаких преимуществ по сравнению с амбулаторным, а показаниями к госпитализации, по мнению О.Н. Минушкина (1995 г.) [22], являются:

  • впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);
  • желудочная локализация ЯБ;
  • постбульбарная локализация язвы;
  • частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
  • большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;
  • стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;
  • длительно (более 4 нед) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);
  • ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

В настоящее время уже накоплен достаточный опыт амбулаторного лечения больных ЯБ в поликлинических условиях. Существенной разницы в результатах эффективности рубцевания и проценте эрадикации H. pylori у больных, пролеченных в поликлинических условиях и в стационаре, нет. Однако проблема состоит в том, как проводится лечение. К сожалению, врачи-терапевты поликлиник практически не назначают антихеликобактерной терапии, пользуясь препаратами "старого" поколения (антациды, репаранты и пр.), а врачи-гастроэнтерологи назначают современную терапию только у 66-67% пациентов, соответственно при двенадцатиперстной и желудочной локализациях ЯБ. Это приводит к рецидивированию ЯБ за пять лет наблюдения при лечении у терапевтов в 40% случаев, у гастроэнтерологов - в 17%; ЯБ ДПК рецидивирует в 50 и 31% случаев соответственно [23]. Главная задача сегодняшнего дня - переломить ситуацию, перейти на адекватную современную терапию ЯБ, что, несомненно, даст результаты, подобно опыту США и стран Европейского содружества.

В целом антихеликобактерная терапия, рекомендованная Маастрихтским консенсусом-2, должна быть эффективной (эрадикация не менее 80%), хорошо переноситься, схема лечения должна быть простой в использовании и экономически оправданной.

Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-2:

  • ЯБ ДПК/ЯБ желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ).
  • Хронический антральный гастрит.
  • MALTома.
  • Атрофический гастрит.
  • Состояние после резекции желудка по поводу рака.
  • Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка.
  • Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники заболевания.

На основании Маастрихтского соглашения-2 (2000 г.), антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа - терапию первой и второй линии. Вторая линия проводится при неэффективности терапии первой линии. Положительными сторонами многокомпонентной антихеликобактерной терапии являются быстрое достижение клинического улучшения и стойкий эффект эрадикации H. pylori.

Назначение антихеликобактерной терапии без эндоскопического исследования протоколом в принципе допускается, но на практике эндоскопией пренебрегать не следует.

Терапия первой линии: ИПП (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день (см. таблицу).

Тройную терапию назначают на 7 дней. При использовании схем первой линии показатель эрадикации H.pylori составляет 88-95%, а частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв снижается в среднем до 3,5%, желудочных - до 5,7%. Применение комбинаций современных антисекреторных средств, солей висмута и эффективных антибиотиков позволяет при условии успешного подавления хеликобактерной инфекции свести процент рецидивов до 5 и менее в год [24, 25].

Вместе с тем в настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу, который в России составил 70-90%, а частота эрадикации при этом снижается до 69% [26]. Резкое увеличение в России штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. В связи с этим наиболее рекомендуемой оказывается схема, включающая макролиды: ИПП (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

В многочисленных работах показана эффективность применения схем, включающих макролиды для эрадикации H. pylori. Макролиды обладают высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и ДПК, что увеличивает их эффективность против пилорического хеликобактера. Кроме того, у макролидов меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов и более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках.

Суммируя преимущества макролидов (в частности, кларитромицина) при проведении эрадикационной терапии, нужно отметить их:

  • кислотоустойчивость;
  • высокую биодоступность (50-55%);
  • хорошую переносимость;
  • хорошее проникновение в ткани;
  • расширенный спектр активности в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий;
  • избирательно высокую активность из всех макролидов в отношении H. pylori;
  • синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов H. pylori во всех отделах желудка и в слизистом массиве.

Важной стороной назначения антихеликобактерной терапии являются побочные эффекты и в целом переносимость и безопасность массивной антибиотикотерапии, вызывающей аллергические, токсические и дисбиотические изменения в организме человека. Согласно исследованиям N.Hudson и соавт. частота возникновения побочных эффектов при проведении антихеликобактерной терапии достигает 63%, а у 3-10% больных служит причиной отмены лечения [27]. Наибольшее количество побочных эффектов у таких антибиотиков, как тетрациклин и фуразолидон.

В плане получения собственного опыта применения схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, нами на большом клиническом материале была изучена комбинация рабепразола, кларитромицина и амоксициллина. Выбор данных препаратов был сделан на основе многолетнего наблюдения за эффективностью применения лекарственных средств у больных с ЯБ ДПК по двум критериям: эффективность эрадикации и переносимости больными.

Анализ применения данной комбинации показал в целом ее высокую эффективность как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. К контрольному сроку (43-й день от начала терапии) отмечено рубцевание язвенных дефектов у 100% пациентов, причем у 22% обследованных к 10-му дню терапии на месте язв были обнаружены нежные розовые рубцы. Средний срок рубцевания составил независимо от дозы кларитромицина 12-15 дней. Также в одни сроки быстро купировались болевой и диспепсический синдромы. Эрадикация H. pylori составила 95%. Частота выраженного сопутствующего гастродуоденита сократилась до нуля.

Что касается переносимости данной антихеликобактерной терапии, то частота ее отмены вследствие нежелательных явлений при применении кларитромицина составила 7%. Отдельные явления дискомфорта (тяжесть в эпигастрии, умеренный метеоризм) были незначительно выражены, существенно не влияли на качество жизни и быстро прошли после курса терапии. В целом анализируемая тройная терапия данными лекарственными средствами намного лучше переносилась больными, чем прочие комбинации.

Исходя из полученных нами данных, можно говорить о том, что данная комбинация из препаратов первой линии (рабепразол, кларитромицин и амоксициллин) является комбинацией выбора для лечения больных ЯБ ДПК. Мы надеемся, что она найдет широкое применение в гастроэнтерологической практике как для стационарного, так и для амбулаторного лечения ЯБ.

Если после лечения не происходит эрадикации H.pylori, повторять схему не рекомендуется, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов антибактериальной схемы (производным нитроимидазола, макролидам). Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации H. pylori, следует определить чувствительность штамма H. pylori ко всем антибиотикам, включенным в данные схемы. Следует иметь в виду, что в Маастрихтских рекомендациях указывается, что исследование чувствительности при первом назначении терапии не обязательно, а назначение в таком случае препаратов должно основываться на эпидемиологических данных в каждом конкретном регионе.

Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы.

При отсутствии эрадикации после назначения терапии первой линии должна назначаться терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. таблицу). Данная квадротерапия обычно назначается на 7-10 дней, а лучше - на 14, так как пролонгация курса помогает преодолеть возможную устойчивость к метронидазолу, но лечение дороже и тяжелее переносится больными. После второго этапа показано долечивание антисекреторными средствами.

Отдельно следует подчеркнуть, что врач или провизор не могут произвольно заменять препараты или снижать рекомендованные дозы лекарственных средств в предложенных схемах эрадикации пилорического хеликобактера у больных ЯБ, так как это существенно влияет на эффективность лечения и создает предпосылки к развитию резистентности у популяции H. pylori в целом.

Учитывая существенную необходимость упреждающего реагирования на рост резистентности пилорического хеликобактера к рекомендованным Маастрихтским консенсусом-2 стандартам терапии H. pylori-ассоциированной патологии ЖКТ, в 2005 г. во Флоренции были разработаны дальнейшие рекомендации по ее лечению, получившие название "Маастрихт-3". Суть указанных рекомендаций в следующем.

  • Увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней (14-дневная терапия на 12% эффективнее, чем 7-дневная), а 7-дневная схема может быть применена, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.
  • 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.
  • Показания к эрадикационной терапии соответствуют прежнему соглашению, за исключением расширения показаний на пациентов, длительно принимающих аспирин или другие НПВП (но следует помнить, что только эрадикационная терапия недостаточна для предотвращения симптоматических язв).
  • Атрофический гастрит - эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен.
  • H. pylori и ГЭРБ - эрадикация H.pylori не вызывает ГЭРБ; эрадикация H. pylori не влияет на результаты терапии ГЭРБ ИПП у европеоидов; у больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию.
  • Эрадикационная терапия в возрастном аспекте - не существует отдельных показаний для проведения эрадикации H. pylori у детей и подростков (лечение проводится, как у взрослых, с расчетом суточных доз препаратов, исходя из массы тела). У пожилых могут быть несколько уменьшены дозы антибактериальных препаратов с учетом возраста.
  • Подходы к диагностике соответствуют прежнему соглашению, за исключением положения: быстрый уреазный тест дает возможность диагностировать H. pylori и назначать эрадикакационную терапию.
  • Терапия первой линии: ИПП 2 раза в день + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол) в прежних дозах может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%, к метронидазолу - 40%.
  • Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП 2 раза в день + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат в прежних дозах, метронидазол - 1500 мг/сут) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.
  • Имеется несущественное преимущество ИПП + кларитромицин + метронидазол вместо ИПП + кларитромицин + амоксициллин.
  • Терапия второй линии (ИПП 2 раза в день + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат в прежних дозах, метронидазол 1500 мг/сут), а если она недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + фуразолидон 400 мг/сут.

В заключение хочется выразить надежду, что использование адекватной, в соответствии с последними рекомендациями Маастрихта-3 антихеликобактерной терапии кислотозависимой патологии органов ЖКТ, при быстром наступлении клинического эффекта, позволит быстро возвращать больных к привычной трудовой повседневной деятельности.  



Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3). Маев И.В., Самсонов А.А.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.
Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2006. Том 08, №1.

Комментарии  


 
0 #1 Женя 12.09.2010 23:26
посмотрел сериал doctor House - поставил себе диагноз - язва, выписал антибиотики широкого спектра действия - прыщи прошли - мистика, все-таки это было неврологическое, а не аутоимунное...
Цитировать
 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Деньги за статью

1. 50 рублей за каждый новый материал и 50 рублей за каждую 1000 просмотров. Доход Автора напрямую зависит от количества просмотров его статей. Количество просмотров в свою очередь зависит от качества текста и его актуальности. Интересные и полезные статьи зарабатывают во много раз больше пустой воды.

 

2. После регистрации каждый получает права Автора – возможность загружать материалы фотообзоры и видео. Материал может быть опубликован только после одобрения Редактором. За публикацию нескольких достойных материалов яркий Автор получает права Редактора и имеет возможность самостоятельно публиковать, редактировать статьи и структуру разделов журнала, удалять спам авторов и модерировать комментарии.

 

3. Для оплаты статей, в личном кабинете необходимо указать счет Яндекс.Деньги. По почте подтвердить сверку Автора и его счет для дополнительной защиты денежного перевода и обратной связи с Автором. В разделе Вопросы найти ответ на любой вопрос по редактированию и оплате статей или задать свой вопрос в Редакцию.

 

4. Если Автор не написал за последние 30 дней ни одной статьи, то его аккаунт считается не активным и начисление денег приостанавливается. Если Автор публикует новый материал, то аккаунт вновь считается активным и поступление денег от всех статей возобновляются. Чтобы начисление денег за статьи не прерывалось, достаточно писать один материал в месяц.

 

5. Добавить материал можно самостоятельно online или письмом на адрес редакции: read@alshar.ru Права на материал принадлежат Автору. Деньги за размещенные статьи начисляются в течение всего времени, пока статьи находятся на сайте и пока аккаунт Автора активен. Таким образом, каждый написанный материал начинает приносить вам небольшой, но постоянный доход.

 

6. Репост интересного материала с другого сайта допускается, если это действительно востребованная полезная статья - ссылка на первоисточник обязательна. Оплата за репост только от 1000 просмотров. Рерайт, плагиат, искусственная накрутка просмотров, реферальные ссылки и коды, систематическое нарушение правил – блокировка аккаунта.

 

7. Любые оскорбления, угрозы, призывы к насилию и прочее недостойное поведение пресекаются редакцией сайта. Все активные участники конфликта, опустившиеся до угроз и оскорблений, могут быть заблокированы независимо от того, кто был инициатором конфликта: read@alshar.ru

Самое интересное

Пред След

Рецепт счастья

Рецепт счастья

У всех живых существ есть врожденное желание реализовать свой потенциал. Проблема в том, что это желание расти и развиваться приводит нас к недовольству существующим положением вещей. У нас есть три основные убеждения относительно жизни, которые не дают нам быть счастливыми и удовлетворенными. Первое утверждает: то, чего у меня нет, лучше того, что у меня есть. Это вариация на тему, что по ту...

Роллы из лосося со сливочным сыром

Роллы из лосося со сливочным сыром

Роллы, они же суши-рулеты — блюдо японской кухни и корейской кухни, одна из разновидностей суши, или корейского кимбап, скрученные в колбаски начинка и рис с листом нори (прессованные водоросли), порезанные затем на дольки. Роллы готовятся при помощи бамбуковой циновки макису. Чаще всего роллы режут на 6 кусочков, бывает — на 8, иногда — на 12. Иногда роллы скручивают таким образом, что лист...

Счeтчик посещений

Счeтчик посещений

Счётчик (англ. counter, webrating) — сервис, предназначенный для внешнего независимого измерения посещаемости сайтов. Обычно счётчик состоит из двух частей: 1. Код, который размещается на страницах сайтов-участников для сбора данных; 2. Скрипт, который подсчитывает полученную информацию и предоставляет её в виде статистического отчёта. Счётчик может выступать в роли рейтинга, сортируя сайты по посещаемости. Кроме того, счётчик может использоваться в качестве каталога, так как рейтинги обычно тематически...

Рейтинг работодателей

Рейтинг работодателей

HeadHunter снова подвел итоги «Рейтинга работодателей», независимого исследования, определяющего положение HR-бренда на рынке. В этот раз масштаб опроса увеличился в разы: если в 2011 году было разослано 500 приглашений к участию, то в 2012 — уже 50 000. Правда, дойти до финального этапа голосования, с учетом всех процессуальных тонкостей, смогли только 164 компании.

Что делать с обидой

Что делать с обидой

Что делать с обидой? - спросили ученики Ходжу Насреддина. - Обида бывает Малая, Средняя и Большая, а также Острая и Хроническая, - объяснил мудрец. - Все эти обиды суть разновидности болезни и требуют каждая своего лечения. Малая Острая Обида похожа на укус слепня - ее лучше всего не заметить, подобно тому, как слон не обращает внимания на вопли обезьян.

Экспресс доставка

Экспресс доставка

Как работает DHL. Каждый день тысячи людей нашей планеты сталкиваются с необходимостью передать что-то важное и срочное в соседний город или в другую страну. И это нельзя переслать по электронной почте или отправить СМСкой. Как правило, это что-то материальное, от срочности доставки которого зависит выгодная сделка, успех важного мероприятия или даже жизнь человека. Для всего этого существуют службы экспресс-доставки, которые несмотря на...

Гипертония

Гипертония

Гипертония  - болезнь, которая протекает длительно и, при недостаточном лечении, может повлечь за собой еще более грозные осложнения, опасные для жизни больного. Для того, чтобы избежать их, недостаточно время от времени пить таблетки. Как и любое хроническое заболевание, гипертония требует, чтобы пациент скорректировал свой образ жизни.

Желания и фантазии

Желания и фантазии

Ученые недавно заметили, что следующей великой областью для человеческих исследований должно стать пространство между его ушами. До сегодняшнего дня о человеческом разуме и о его главном орудии - мозге - известно сравнительно мало. Как и электричество, разум является полезной силой, которая существовала и будет существовать вечно. Он потрясает воображение. Пока наука с каждым днем узнает все больше о его огромных возможностях, мы не...

Функции памяти

Функции памяти

Память как психическое свойство обладает целым рядом признаков, отчасти схожих с восприятием: глубиной, объемом, прочностью, быстротой вспоминания. Поскольку память отвечает за сохранение информации, а это качество требуется человеку в любой момент его жизни, то можно с уверенностью сказать, что хорошая память повышает силу и защищённость человека в различных обстоятельствах, а плохая память снижает эти свойства. Главный путь обретения силы через улучшение памяти...

Борис Стругацкий

Борис Стругацкий

«Нельзя: трусить, лгать и нападать. Нужно: читать, спрашивать и любить близких» - Борис Стругацкий. Последнее интервью великого писателя: о прошлом и будущем, рабстве и свободе, любви и ненависти. Борис Стругацкий всегда был открыт к общению. Правда, в силу возраста предпочитал переписку. На своем официальном сайте он регулярно отвечал на вопросы читателей и за последние полтора десятка лет не проигнорировал ни одно­го. Ответил Борис...

Подтяжка лица

Подтяжка лица

Необходимо помнить, что подтяжка лица – это такое же вмешательство в целостность кожных покровов, как и любая другая операция. Поэтому, требует индивидуального подхода и тщательной подготовки для каждого человека. Хирург проводит иссечение кожного покрова и мягких тканей, а затем поднимает их и возвращает на изначальное место. Так же врач укрепляет подкожно-жировой и мышечный слой. Подобная операция может...

Убеждения о своем теле

Убеждения о своем теле

Невероятно, но факт – большинство людей живет в состоянии хронического недовольства своим телом, своей внешностью. Каждый по-своему переживает это обстоятельство, но хорошего в этом мало. Если вам не нравятся ваши тапочки, их можно выкинуть. А вот куда деть бедра, ногу или нос, совершенно непонятно! Что удивительно, при всем при этом тело продолжает нам служить. Представьте себе: вы долгое время недовольны каким-то человеком (родителем,...

Зрелость - это готовность слышать НЕТ

Зрелость - это готовность слышать НЕТ

В последнее время я наталкиваюсь на информацию о том, что это значит  - быть зрелой личностью, в каких психологических чертах проявляется эмоциональная зрелость, а что значит быть ребенком. При обсуждении этой темы подчеркивают возможность строить отношения и достигать успеха в работе, реализовать свой творческий потенциал. Я бы добавила, что важной характеристикой зрелой личности является умение переживать отказ.

Лучший язык в мире

Лучший язык в мире

«На одном из симпозиумов встретились четыре лингвиста: англичанин, немец, итальянец и русский. Ну и, естественно заговорили, о языках: чей язык лучше, богаче и какому языку принадлежит будущее?  Англичанин сказал: «Англия - страна великих завоевателей, мореплавателей и путешественников, которые разнесли славу ее языка по всем уголкам всего мира. Английский язык - язык Шекспира, Диккенса, Байрона - несомненно, лучший язык в мире». 

Механизм эякуляции

Механизм эякуляции

Стимулирование эрогенных зон мужчины (в первую очередь кожи полового члена) приводит к активации центра эякуляции расположенного в крестцовом отделе спинного мозга, который, при достижении порогового возбуждения, отдает команду к последовательному сокращению гладкой мускулатуры, семявыносящих протоков, простаты, семенных пузырьков и мочеиспускательного канала. Следует сказать и о том, что головной мозг (парацентральные дольки), воспринимая зрительные, обонятельные и звуковые раздражители, ассоциирующиеся с эротикой, также оказывает...

Изучение языков

Изучение языков

Livemocha одно из самых крупных в мире сообществ по изучению иностранных языков, предлагающее платные и бесплатные онлайн курсы по 35 языкам для более чем 9 миллионов пользователей из свыше чем 195 стран по всему миру. Глобальный интерес к изучению языка развивается взрывными темпами. Торговля, иммиграция и путешествия развиваются по странам и континентам, как никогда прежде в человеческой истории. В результате огромную потребность общаться...

Блинный шоколадный торт на завтрак

Блинный шоколадный торт на завтрак

Мужской завтрак должен быть большой и радостный. Приготовление: Все ингредиенты для блинов смешайте в блендере и взбейте около 10 секунд. Поставьте тесто в холодильник на час. На разогретой сковороде на сливочном масле обжарьте тонкие блины. Выложите на тарелку и промажьте блинные слои, чередуя шоколадную пасту во взбитыми сливками.

Узнай Москву

Узнай Москву

«Узнай Москву» – это навигационно-туристический портал, точкой входа для которого служат QR-коды, размещенные на памятниках архитектуры, истории и культуры. В мае 2012 года Департамент информационных технологий совместно с Департаментом культурного наследия начали совместный проект «Культурные коды Москвы», в рамках которого и создан этот ресурс.

Чувство уверенности

Чувство уверенности

Чувство уверенности в определенном смысле связано не только с суждением, часто сопутствуя и другим переживаниям. Можно сказать, что оно представляет собой один из основных факторов работы нашей психики. Разумеется, при восприятии чувство уверенности специально и сознательно не дано, как это происходит при суждении. То, что в восприятии переживается актуальная действительность, как бы само собою разумеется, то есть вопрос о том, так ли...

Мирамистин

Мирамистин

Антисептический синтетический препарат сильнее йода и зеленки. Основное действующее вещество — мирамистин. Выпускают 0,01% раствор для местного применения — 100 мл во флаконе со специальной насадкой или 500 мл во флаконе. Лечебные свойства. Обладает бактерицидной активностью в отношении наиболее часто встречающихся микроорганизмов, оказывает противовирусное действие. Показания к применению - поверхностные и глубокие ожоги; гнойные раны; воспалительные заболевания женских половых органов; заболевания, передающиеся половым...